OS TOXICANTES NAS DIVERSAS ATUAÇÕES DO FARMACÊUTICO

TOXICOLOGIA OCUPACIONAL EM PROFISIONAIS DE ANÁLISES CLÍNICAS: HEPATITE-B

1. INTRODUÇÃO

Todos profissionais da área de saúde, não excluído o Farmacêutico, estão sob risco constante de adquirir doenças no exercício de suas funções. Dentre varias doenças infecto-contagiosas verifica-se o aumento de contaminações a Hepatite B, através da manipulação de amostras biológicas em Laboratórios de Análises Clínicas. A hepatite B é uma doença de ocorrência mundial, com 250 a 350 milhões de portadores crônicos, surgindo mais de 50 milhões de novos casos de infecção anualmente (MOREIRA et al.; 2007). De acordo com LOPES et al. existe uma maior prevalência de infecções por este tipo de doença em profissionais de saúde do que na população em geral.

Comprovadamente os microrganismos têm driblado as medidas de segurança adotadas na atualidade, colocando em riscos profissionais e pacientes, e a falta de cuidados em relação à Biossegurança, tem propiciado a intensificação do ciclo de contaminação, além disso, alguns estudos mostram que a adesão de estudantes e trabalhadores da saúde às medidas de precauções-padrão em hospitais é baixa. O estudo realizado por LOPES ET AL. mostra que, mesmo após diversos treinamentos sobre o uso das precauções-padrão, os estudantes e trabalhadores da saúde não adotavam a lavagem das mãos antes e após a realização de procedimentos, bem como continuavam reencapando as agulhas utilizadas. Por este motivo, a instituição estudada teve que realizar campanhas sobre a importância da lavagem das mãos e da prevenção de acidentes com materiais perfurocortantes.

O Sistema Único de Saúde (SUS) tem procurado responder aos desafios postos pelas hepatites virais. Em 2002, foi publicada uma portaria Ministerial Nº 263 de 05 de Fevereiro, substituída pela de Nº 2.080, de 31 de Outubro de 2003, da Secretaria vigilância em Saúde (SVS), instituindo, no âmbito do SUS, o programa Nacional de Prevenção e o controle de Hepatites Virais (PNHV), que inclui a área ocupacional, a ser desenvolvido de forma articulada pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias de saúde dos Estados, Municípios e Distrito Federal. Além disso, têm sido publicadas Portarias que especificam procedimentos, medicamentos e imunobiológicos utilizados na atenção as Hepatites virais, assim como instrumentos para seu financiamento.

O Center for Disease Control (CDC) criou, e 1988, um conjunto de recomendações destinadas aos profissionais de saúde, com o propósito de diminuir risco de contaminação por HIV e Hepatite B Vírus (HBV) no caso de contato com sangue e fluídos corporais. No Brasil, essas recomendações foram inicialmente traduzidas como precauções universais e, atualmente, são denominadas de precauções-padrão. O uso de tais medidas pressupõe que todos os profissionais podem ser potencialmente infectados com patógenos. Conseqüentemente, esses devem se prevenir com medidas de barreira, sempre que houver possibilidade de contato com sangue ou fluidos corporais. Faz-se necessário, porém, destacar que as precauções-padrão podem ajudar a reduzir, mas não eliminam o risco de exposição ocupacional.

2. PATOGÊNESE

A lesão hepática relacionada ao VHB é causada principalmente por mecanismos imunes, mediados pela lise dos hepatócitos infectados pelos linfócitos T citotóxicos. Recentemente foram identificados os mecanismos patogênicos responsáveis da hepatopatia necro-inflamatória crônica e aguda relacionada ao VHB e dos fatores virais e/ou do hospedeiro determinantes da gravidade da doença. A resposta imune do hospedeiro aos antígenos associados ao VHB é importante para determinar a evolução da infecção aguda pelo VHB. A intensidade da resposta imune do hospedeiro é crucial para eliminar o vírus, mas isto causa simultaneamente dano hepático (isto é, uma forma de “hepatite” manifestada por uma elevação das transaminases que ocorre antes do desaparecimento do vírus). Os sujeitos que contraem a infecção crônica são incapazes de sustentar uma resposta imune contra o VHB e sofrem assim episódios intermitentes de destruição hepatocítica (hepatite).

3. ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Manifestações clínicas

O risco de cronificação pelo vírus B depende da idade na qual ocorre a infecção. Assim, em menores de um ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos esse risco varia entre 20 e 50% e em adultos, entre 5 e 10%. Para o vírus C, a taxa de cronificação varia entre 60 a 90%, sendo maior em função de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeficiências, idade maior que 40 anos). Na hepatite D, a cronicidade é elevada na superinfecção, chegando a 79,9% e menor na coinfecção, por volta de 3%.

Hepatite aguda

Período prodrômico ou pré-ictérico – ocorre após o período de incubação do agente etioló-gico e anteriormente ao aparecimento da icterícia. Os sintomas são inespecíficos, como: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia (ou raramente constipação), febre baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, aversão ao paladar e/ou olfato, mialgia, fotofobia, desconforto no hipocôndrio direito, urticária, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculo-papular.

Fase ictérica – com o aparecimento da icterícia, em geral, há diminuição dos sintomas prodrômicos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia. Ocorre hiperbilirrubinemia intensa e progressiva, principalmente à custa da fração direta. A fostatase alcalina e a gama-glutamil-transferase (GGT) permanecem normais ou discretamente elevadas. Há alteração das aminotransferases, podendo variar de 10 a 100 vezes o limite superior da normalidade. Esse nível retorna ao normal no prazo de algumas semanas, porém se persistirem alterados, por um período superior a seis meses, deve-se considerar a possibilidade de cronificação da infecção no caso das hepatites B, C e D.

Fase de convalescença – segue-se ao desaparecimento da icterícia e a recuperação completa ocorre após algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem persistir por vários meses.

4. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Exames inespecíficos

Aspartato aminotransferase (AST) Alanino aminotransferase (ALT)	São marcadores de agressão hepatocelular. Nas formas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores até 25 a 100 vezes acima do normal.
Bilirrubina	Elevam-se após o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcançar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da fração não-conjugada (indireta), quanto da conjugada (direta), essa última apresenta-se predominante. Na urina, pode ser detectada precocemente, antes mesmo do surgimento da icterícia.
Proteínas séricas	Em geral não se alteram na forma aguda da doença.
Gama- glutamiltransferase	Ocorre elevação discreta nas hepatites virais, exceto nas formas colestáticas.
Atividade da Protrombina	Nas formas agudas benignas, esta prova sofre pouca alteração, exceto nos quadro de hepatite fulminante. Nos casos de hepatite crônica, o alargamento do tempo de protrombina indica a deterioração da função hepática.
Alfa feto proteína	Não tem valor clínico na avaliação das hepatites agudas. A presença de valores elevados ou progressivamente crescentes em pacientes portadores de hepatite crônica, em geral, indica o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular.
Hemograma	A leucopenia é habitual nas formas agudas, entretanto muitos casos cursam sem alteração no leucograma. A presença de leucocitose sugere intensa necrose hepatocelular ou associação com outras patologias.

Exames específicos

HbsAg (antígeno de superfície)	É o primeiro marcador a surgir após a infecção, em torno de 30 a 45 dias, e pode permanecer detectável por até 120 dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir além de seis meses caracteriza a infecção crônica. Existem mutações que podem alterar a conformação do HBsAg e consequentemente, inibir a sua detecção pelos testes imunoenzimáticos usuais. Nestes casos, a sorologia para o HBsAg apresenta-se negativa, o que pode caracterizar uma infecção oculta, na qual recomenda-se avaliar a carga viral do VHB, utilizando testes de biologia molecular.
Anti-Hbc total	Este marcador é utilizado na triagem para a hepatite B por detectar tanto o anticorpo IgG quanto o anticorpo IgM. Um resultado de Anti-Hbc total reagente serve de alerta, necessitando de uma investigação detalhada afim de avaliar a fase da doença, crônica ou aguda, e iniciar o tratamento devido.
Anti-Hbs	Esse teste é um indicativo de resposta imune seja ela por meio de vacinação ou por contato com o vírus, é o principal teste de imunização e triagens de profissionais de saúde na avaliação da hepatite B.

5. TRATAMENTO

Não existe tratamento específico para as formas agudas das hepatites Virais. Entretanto, faz-se necessária a máxima atenção quanto às medicações utilizadas já que se deve evitar o emprego de drogas que tenham potencial efeito hepatotóxico.

Comparação dos tratamentos aprovados para a hepatite B crônica.

	IFN ou PEGinterferon alfa	Lamivudina (LAM)	Adefovir (ADF)	Entecavir (ETV)	Telbivudina (LdT)	Tenofovir (TDF)
HBeAg+, ALT normal	Sem tratamento	Sem tratamento	Sem tratamento	Sem tratamento	Sem tratamento	Sem Tratamento
Hepatite crônica HBeAg (+)	Indicado	Indicado	Indicado	Indicado	Indicado	Indicado
Hepatite crônica HBeAg (-)	Indicado	Indicado	Indicado	Indicado	Indicado	Indicado
Hepatite crônica HBeAg (+)	4–12 meses †	Até HBeAb (+)	Até HBeAb (+)	Até HBeAb (+)	Até HBeAb (+)	Até HBeAb (+)
Hepatite crônica HBeAg (-)	1–2 anos	Não se sabe; ? até perda do HBsAg	Não se sabe; ? até perda do HBsAg	Não se sabe; ? até perda do HBsAg	Não se sabe; ? até perda do HBsAg	Não se sabe; ? até perda do HBsAg
Via	Subcutânea	Oral	Oral	Oral	Oral	Oral
Efeitos colaterais	Muitos	Negligenciável	Possível Nefrotoxicidade	Negligenciável	Negligenciável	Negligenciável
Resistência aos medicamentos	Nenhuma	≈ 20%, ano 1 ≈ 70%, ano 5	Nenhuma, ano 1 29%, ano 5	< 1% a 1 ano ? 30% se o LAM-R	2–5% no ano 1; 8-22% ano 2; nunca dar para LAM-R	Nenhuma
Custo	Inicialmente alto (mas duração finita)	Mais baixo	Intermédio alto em particular porque é necessário tratamento a longo prazo	Muito alto, em particular porque é necessário tratamento a longo prazo	Intermédio alto em particular porque é necessário tratamento a longo prazo	Intermédio alto em particular porque é necessário tratamento a longo prazo

ALT, alanina aminotransferase; HBeAb,anticorpo HBe; HBeAg, antígeno e da hepatite B; HBsAg, antígeno de superfície da hepatite B; IFN, interferon; LAM-R, resistência a lamivudina/resistência.

* Existe uma alta taxa de resistência, particularmente nos pacientes com uma carga viral basal ≥ 10⁴ UI/mL, ≥ 10⁵ c/mL.

† PEGinterferon aprovado para 12 meses.

‡ Tratamento enquanto o paciente permanecer HBeAg-positivo e durante pelo menos 6 meses após a soroconversão anti-HB.

O paciente deve entender que a interrupção do tratamento pode precipitar uma insuficiência hepática aguda mesmo na ausência de cirrose.

6. VACINAÇÃO

O HBsAg é o antígeno usado na formulação da vacina da hepatite B. Ele é produzido a partir de uma levedura, utilizando tecnologia do DNA recombinante. Está disponível como preparação com um agente único ou em combinação fixa com outras vacinas.

Vacinação passiva com imunoglobulina contra hepatite B (HBIg) HBIg é preparada a partir do plasma de indivíduos que têm altas concentrações de anti-HBs. A dose padrão de HBIg em adultos é de 0.06 mL/kg para todas as aplicações. Em doses padrão, ela oferece proteção transitória (isto é, durante aproximadamente 3–6 meses) contra a infecção pelo VHB. HBIg é aplicada através de injeção intramuscular, preferencialmente no deltóides ou no músculo glúteo. Se dada com vacina contra hepatite B, a vacina HBIg deve ser aplicada em lugar diferente.

(1) A primeira dose da vacina contra a hepatite B deve ser administrada na maternidade, nas primeiras 12 horas de vida do recém-nascido. O esquema básico se constitui de 03 (três) doses, com intervalos de 30 dias da primeira para a segunda dose e 180 dias da primeira para a terceira dose.

(2) O esquema de vacinação atual é feito aos 2, 4 e 6 meses de idade com a vacina Tetravalente e dois reforços com a Tríplice Bacteriana (DTP). O primeiro reforço aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos.

(3) É possível administrar a primeira dose da Vacina Oral de Rotavírus Humano a partir de 1 mês e 15 dias a 3 meses e 7 dias de idade (6 a 14 semanas de vida).
(4) É possível administrar a segunda dose da Vacina Oral de Rotavírus Humano a partir de 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias de idade (14 a 24 semanas de vida). O intervalo mínimo preconizado entre a primeira e a segunda dose é de 4 semanas.
(5) A vacina contra febre amarela está indicada para crianças a partir dos 09 meses de idade, que residam ou que irão viajar para área endêmica (estados: AP, TO, MA MT, MS, RO, AC, RR, AM, PA, GO e DF), área de transição (alguns municípios dos estados: PI, BA, MG, SP, PR, SC e RS) e área de risco potencial (alguns municípios dos estados BA, ES e MG). Se viajar para áreas de risco, vacinar contra Febre Amarela 10 (dez) dias antes da viagem.

Fonte: Ministério da Saúde

CONDUTAS NA EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL A MATERIAL BIOLÓGICO

- O que fazer após exposição ocupacional a material biológico.

Chamamos de PRECAUÇÕES BÁSICAS a um conjunto de medidas preconizadas para prevenção, que devem ser adotadas sempre que esta envolva a manipulação de sangue, secreções, excreções e contato com mucosa e pele não íntegra.

Há evidências clínicas e laboratoriais que medidas profiláticas pós-exposição não são totalmente eficazes. O que reforça a obrigatoriedade do uso dos EPI, a manipulação cuidadosa dos instrumentais pérfuros-cortantes e a restrita observância das normas de acondicionamento e descarte de resíduos infectantes. Tudo isso somado, enfatiza a necessidade de atualização e treinamento profissional contínuo.

A exposição percutânea sempre será considerada perigosa, particularmente para os casos de exposição aos vírus da hepatite B e C. Estes chegam a apresentar risco médio de contágio de 40% e 1,8% respectivame.

- Cuidados com material pérfuros-cortantes

Durante e após a realização de procedimentos que dizem respeito à manipulação de material pérfuro-cortante, devemos adotar as seguintes recomendações:

a) Máxima atenção durante a realização dos procedimentos que envolvam instrumentos pérfurocortante;

b) As agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da seringa com as mãos;

c) Não utilizar agulhas para fixar papéis;

d) Todo material pérfuro-cortante deve ser descartado conforme os preceitos já enunciados neste manual.

- Cuidados Locais Após Exposição

a) Lavagem exaustiva com água e sabão, em caso de exposição percutânea;

b) Uso de solução antisséptica degermante (PVP-iodo) ou Clorexidina;

c) Evitar procedimentos que aumentem a área exposta (cortes e injeções locais), e a utilização de soluções irritantes como éter, hipoclorito de sódio ou glutaraldeído;

d) Após exposição de mucosa, lavagem exaustiva com água ou solução fisiológica.

REFERÊNCIAS

1. SHIMIZU HE, RIBEIRO EJG. OCORRÊNCIA DE ACIDENTE DE TRABALHO POR MATERIAIS PERFUROCORTANTES E FLUIDOS BIOLÓGICOS EM ESTUDANTES E TRABALHADORES DA SAÚDE DE UM HOSPITAL ESCOLA DE BRASÍLIA. Rev Esc Enferm USP 2002.

2.http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/pt/pdf/guidelines/12_hepatitis_b_pt.pdf

3. G:\SESI_AC_Protocolos_Biosseguranca_Profissionais_Odontologia.pdf.

4. Plano Nacional de Prevenção e Controle das Hepatites Virais – Ministério da saúde/ Secretaria de Vigilancia a saúde.

5.http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/gve_7ed_web_atual_hepatites_virais.pdfl.

6. “Questões Ligadas à Segurança dos Profissionais da Área da Saúde em Coleta de Sangue”. Notas Preanalíticas BD Diagnósticos, 2009; nº1, ano1: 1-8.

7. MOREIRA, R. C.; SARACENI, C. P.; OBA, I. T.; SPINA, A. M. M.; PINHO, J. R. R.; SOUZA, L. T. M.; OMOTO, T. M.; KITAMURA, C.; OSELKA, G. SOROPREVALÊNCIA DA HEPATITE B E AVALIAÇÃO DA RESPOSTA IMUNOLÓGICA À VACINAÇÃO CONTRA A HEPATITE B POR VIA INTRAMUSCULAR E INTRADÉRMICA EM PROFISSIONAIS DE UM LABORATÓRIO DE SAÚDE PÚBLICA, J. Bras. Patol. Med. Lab., Rio de Janeiro, v. 43, n. 5, p. 313-318, 2007.

8. LOPES, C. L. R.; MARTINS, R. M. B.; TELES, S. A.; SILVA, S. A.; MAGGI, P. S. YOSHID C. F. T. PERFIL SOROEPIDEMIOLÓGICO DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B EM PROFISSIONAIS DAS UNIDADES DE HEMODIÁLISE DE GOIÂNIA-GOIÁS, Brasil Central, Rev. Soc. Bras. Med. Trop. Uberaba, v. 34, n. 6, p. 534-548, 2001.